Aanspraak op Wlz? Wat valt nog onder de verantwoordelijkheid van gemeenten?

VerdiepingDe Wmo 2015 vormt een belangrijk onderdeel van ons nieuwe zorgstelsel dat onder de titel ‘hervorming van de langdurige zorg’ gestalte heeft gekregen. Een enorme operatie en heel veel overgangsrecht! Een van de vele vragen die deze operatie oproept is of gemeenten nog een wettelijke verantwoordelijkheid hebben tot het bieden van maatwerkvoorzieningen als iemand aanspraak heeft of kan maken op de Wet langdurige zorg (Wlz). Daarvoor is artikel 2.3.5 zesde lid Wmo 2015 van belang. Het betreft echter een kan-bepaling. Dat roept de vraag op of de Wmo 2015 ten opzichte van de Wlz een complementair karakter heeft, en zo ja in welke gevallen. In dit blog laat ik elk overgangsrecht of andere bijzondere bepalingen1 buiten beschouwing, dat is voor een andere keer.

De geïnteresseerde lezer wijs ik op de Studiedag maatwerkvoorziening met juridische en menselijke maat op 5 of 12 februari. Daar komt het overgangsrecht van de Wmo 2015 en de Wlz uitgebreid aan bod in onder andere de casuïstiek en het unieke naslagwerk dat elke deelnemer ontvangt.

1. Wlz-gerechtigd
Het kan zijn dat iemand aanspraak heeft op toegang tot de Wlz, zie onder meer artikel 3.2.1 Wlz voor de criteria die het CIZ daarvoor hanteert. De regering meent in die gevallen, vanuit de Wmo 2015 bezien, dat er geen verantwoordelijkheid op gemeenten kan rusten om maatwerkvoorzieningen te verlenen als de veiligheid van betrokkene of zijn omgeving niet gewaarborgd kan worden (TK 2013/14, 33 841, nr. 3, p. 36 en 151). Zie hiervoor nadrukkelijk ook de criteria voor het recht Wlz-zorg in artikel 3.2.1 Wlz. Zie verder onder 2. ‘niet Wlz-gerechtigd’ in dit blog. Maar niet alleen de Wmo 2015 lijkt daar iets over te zeggen. De regels van de Wlz zijn namelijk zo vormgegeven dat als de verzekerde kiest voor een bepaalde leveringsvorm dit tevens kan inhouden dat bepaalde zorg is uitgesloten. Denk bijvoorbeeld aan geneeskundige zorg van algemene medische aard, individueel gebruik hulpmiddelen of vervoer naar de plaats waar de verzekerde begeleiding of behandeling ontvangt. Deze aanspraken vallen, sommige pas vanaf 2016, onder de Zorgverzekeringswet.

Leveringsvormen Wlz
Paragraaf 3 Wlz draagt de titel ‘De leveringsvormen’. Er bestaan drie leveringsvormen waaronder de verzekerde zijn aanspraak op zorg te gelde kan maken. Dat zijn:

  1. Zorg in natura te verzilveren door verblijf in een instelling (art. 3.1.1 tweede lid Wlz). Deze vorm blijft in dit blog onbesproken.
  2. Zorg in natura in de vorm van een volledig pakket thuis (art. 3.2.2 eerste lid onder a Wlz).
  3. Zorg in natura of een persoonsgebonden budget in de vorm van een modulair pakket thuis (art. 3.2.2 eerste lid onder b Wlz).

b. Volledig pakket thuis (natura)
Een integraal en volledig pakket thuis (vpt) kan door of onder verantwoordelijkheid van één zorginstelling worden verleend (art. 3.3.2 eerste lid onder a Wlz). Deze leveringsvorm wordt niet zonder meer toegewezen. Artikel 3.3.2 derde lid Wlz bepaalt namelijk dat geen vpt wordt toegewezen als de zorg volgens de Wlz-uitvoerder niet op een verantwoorde of doelmatige manier ten huize van de verzekerde kan worden verleend.

c. Modulair pakket thuis (natura of pgb)
Een modulair pakket thuis (mpt) bestaat uit één of meer losse vormen van zorg als bedoeld in artikel 3.1.1 Wlz. Ook wordt niet zonder meer overgegaan tot deze leveringsvorm van zorg. De Wlz-uitvoerder overlegt met de verzekerde of zijn vertegenwoordiger over de samenstelling van het mpt (art. 3.3.2 vierde lid Wlz). Dit leidt uitzondering als het mpt -vanwege de gewenste samenstelling- niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd of de totale kosten ervan (waaronder ook het pgb wordt gerekend) van dat pakket meer zouden bedragen dan het bedrag dat aan de verzekerde als pgb zou worden verleend (art. 3.3.2 vierde lid onderdeel a en b Wlz). Alvorens een mpt te weigeren beoordeelt de Wlz-uitvoerder of deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door toepassing van enige verhoging van de voor het pakket ten hoogste toelaatbare kosten met ten hoogste 25% (art. 5.3 eerste lid Rlz). Deze mogelijkheden zijn overigens wel begrensd met de verzekerden genoemd in het derde lid. Met deze bepaling wordt voorkomen dat kinderen, jongvolwassenen en mensen in andere specifieke situaties in de Wlz verplicht in een intramurale instelling moeten gaan verblijven omdat hun zorg thuis duurder is dan verblijf in een instelling. De daarvoor beschikbare bedragen zijn telkens ten hoogste 25% van het normaal beschikbare bedrag voor een pgb of een mpt in natura.

Geen recht op zorg
De verzekerde aan wie de zorg in de vorm van een mpt wordt geleverd heeft echter geen recht op zorg als bedoeld in artikel 3.1.1 eerste lid onderdeel d Wlz en artikel 3.1.1 eerste lid onderdeel a onder 1° Wlz. Het betreft het verstrekken van eten en drinken.

Persoonsgebonden budget
Middels amendement 33 891 nr. 136 zijn de oorspronkelijke artikelen 3.3.2 en 3.3.3 Wlz gewijzigd. De strekking van het amendement is dat verzekerden recht hebben op de door hen gewenste vorm van zorg. Dit geldt vanzelfsprekend alleen als de verzekerde voldoet aan de wettelijke criteria en er geen weigeringsgronden van toepassing zijn (zie artt. 5.4 tot en met 5.9 Rlz). Voor het mpt geldt dat het geheel in de vorm van een pgb kan worden verleend, of volledig in natura maar ook in een combinatie van beiden. Voor een vpt geldt deze combinatie niet (TK 2013/14 33 891, nr. 17, p. 2). Regels over het pgb zijn neergelegd in de hoofdstuk 5 paragraaf 2 tot en met 8 van de Regeling langdurige zorg (Rlz).

Kosten buiten beschouwing in 2015 (natura en pgb)
Bij het bepalen van de totale kosten van een mpt voor 20152 blijven de kosten van bepaalde modules buiten beschouwing (art. 5.1 eerste lid Rlz). Dat is onder meer het geval bij de kosten voor het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde die ten laste zouden komen van het pgb (zie art. 5.1 eerste lid onder a en art. 5.1 tweede lid Rlz). Dit heeft te maken met het voorkomen van dubbele bekostiging. Uit de toelichting bij dat artikel blijkt verder dat gemeenten gedurende het jaar 2015 zorgen voor het schoonhouden van de woonruimte voor mensen met een mpt. Daar schijnt een bestuurlijke afspraak aan ten grondslag te liggen. Gemeenten kunnen het lokale eigen beleid ten aanzien van huishoudelijke hulp toepassen als ware het een verstrekking aan Wmo-cliënten.3 Met ingang van 2016 wordt het schoonmaken van het huis voor mensen met een mpt als aparte module binnen het mpt verstrekt vanuit de Wlz.

Uit de toelichting zou je kunnen opmaken dat gemeenten in 2015 verantwoordelijk zijn voor de huishoudelijke hulp in natura én deze ook als pgb verstrekt kan worden. Volgens mij wordt er alleen de natura-vorm bedoeld. Maar duidelijk is het allemaal niet.

Pgb in 2015
Wordt het mpt in 2015 in de vorm van een pgb geboden ligt dat voor de beslissing op een Wmo-aanvraag waarschijnlijk anders. Verblijft de verzekerde niet in een instelling dan hoogt het zorgkantoor het pgb namelijk op met € 3.357 (art. 5.13 derde lid Rlz). Van dit bedrag kan ongeveer 4 uur huishoudelijke hulp per week worden ingekocht. Uit artikel 5.16 tweede lid Rlz vloeit voort dat de verzekerde dit pgb mag besteden voor huishoudelijke hulp. Deze bepalingen zijn vergelijkbaar met die golden tot 1 januari 2015. Zie verder onder jurisprudentie Wmo 2007 van dit blog.

Vaststelling van het budget
Bron Zorginstituut Nederland
De Wlz-indicatie wordt op basis van de toekenningstabel pgb-Wlz 2015 omgezet naar functies en bedragen. Het budget wordt vervolgens opgehoogd met een vaste opslag van € 3.357. Deze opslag is bedoeld voor het inkopen van huishoudelijke hulp. Bewoners van wooninitiatieven (geclusterde woonvormen waar meerdere budgethouders wonen) ontvangen een extra toeslag van € 4.030 per jaar.

Overige informatie
Op de website van het Zorginstituut Nederland zijn een drietal interessante documenten te vinden. Daaruit blijkt onder meer de ophoging van het pgb met een bedrag € 3.357 per jaar.

  1. Persoonsgebonden budget AWBZ (informatiebulletin december 2014)
  2. Tarieventabel 2015 (persoonsgebonden budget Wlz)
  3. Toekenningstabel 2015 (Persoonsgebonden budget Wlz)

In het informatiebulletin staat twee zaken die opvallen. Als eerste de voorwaarde dat de verzekerde geboren moet zijn vóór 1 januari 1997 en ten tweede dat de gemeente in 2015 geen pgb meer verstrekt voor huishoudelijke hulp. Dat laatste komt overeen met de eerder gemaakte opmerking dat gemeenten alleen verantwoordelijk voor huishoudelijke hulp in natura bij verzekerden met een mpt.

Jurisprudentie Wmo 2007
Onder de Wmo 2007 heeft dit geleid tot een uitspraak van de Raad in het kader van de eigen verantwoordelijkheid en niet omdat de AWBZ een voorliggende voorziening is als bedoeld artikel 2 Wmo 2007 (CRVB:2013:CA2974). In die zaak kwam het neer op de volgende uitkomst. De belanghebbende in kwestie was op grond van de Wmo 2007 geïndiceerd voor huishoudelijke hulp met een omvang van 9 uur en 15 minuten per week. 

“Appellant heeft in 2011 een verhoging van zijn pgb met € 3.259,– ontvangen voor de kosten van huishoudelijke hulp. Gelet op zijn eigen verantwoordelijkheid mag van hem worden verlangd dat hij dat bedrag ook aanwendt voor huishoudelijke hulp. Wat in artikel 2.6.9., tiende lid, van de Regeling subsidies AWBZ is neergelegd, namelijk dat een verzekerde die na 1 januari 2009 is geïndiceerd voor verblijf, zijn pgb ook mag gebruiken voor betaling van huishoudelijke hulp staat daaraan niet in de weg. Dat hij dit bedrag aan pgb daardoor niet kan besteden aan zorgfuncties als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken AWBZ, en dat daardoor zijn bestedingsvrijheid wordt beperkt, is ontegenzeggelijk waar, maar kan geen afbreuk doen aan zijn eigen verantwoordelijkheid, als bedoeld in het kader van de Wmo om deze gelden te besteden voor het doel waarvoor zij zijn verleend. De noodzaak tot ondersteuning door het college bestaat dan ook niet voor zover het bedrag van € 3.259,– toereikend is om huishoudelijke hulp te financieren.”

Zie overigens ook CRVB:2014:3947-T. Zou de uitkomst in 2015 ook zo moeten luiden? Vanwege de redactie van artikel 5.1 eerste lid onder a Rlz én de eerder genoemde bestuurlijke afspraak die in de toelichting bij dat artikel staat genoemd lijkt het mij dat de Wmo 2015 in principe ook openstaat voor huishoudelijke hulp aan de thuiswonende Wlz-gerechtigde met een (ontoereikend) pgb. Vanzelfsprekend wordt in dat geval ook rekening gehouden met het pgb dat bestemd is voor de inzet van huishoudelijke hulp overeenkomstig de eerder genoemde jurisprudentie. Ik verwacht overigens dat in 2016 duidelijk zal zijn of gemeenten dan ook nog een taak hebben om (ontoereikend) pgb aan te vullen. Voordat het zover is moeten we de wijzigingen van wet- en regelgeving afwachten. En dat zal nog wel even duren.

2. Niet Wlz-gerechtigd
In het begin van dit blog staat de algemene principiële vraag of de Wmo 2015 ten opzichte van de Wlz een complementair karakter heeft of kan hebben.4 Ik ben geneigd om die vraag negatief te beantwoorden, mits evident is dat dat de veiligheid van betrokkene of zijn omgeving niet gewaarborgd kan worden of blijven met ondersteuning5 vanuit de Wmo 2015 en/of zorg die geboden wordt op grond van de Zorgverzekeringswet. Denk met name aan verpleging en persoonlijke verzorging. Feitelijk ligt hierin -volgens mij- het oordeel besloten van het CIZ over de toegang tot de Wlz. Het is niet denkbeeldig dat hierover geschillen zullen ontstaan. Ik noem hierna nog twee voorbeelden uit de parlementaire behandeling van de Wmo 2015.

Toegang Wlz
Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de maatschappelijke ondersteuning van hun ingezetene tot aan het moment dat deze een indicatie heeft voor zorg op grond van de Wlz. Op dat moment is immers langs de weg van zorginhoudelijke criteria vastgesteld dat iemand vanwege beperkingen als gevolg van bijvoorbeeld leeftijd of handicap, blijvend permanent toezicht of 24-uurszorg in de nabijheid nodig heeft. De zorgplicht blijft belegd bij aan de zorgverzekeraars gelieerde zorgkantoren. Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) indiceert voor deze zorg. Indien cliënten toegang hebben tot de Wlz, dan kunnen zij geen maatwerkvoorziening vanuit de Wmo 2015 ontvangen noch verpleging en verzorging vanuit de Zvw (EK 2013/14, 33 841, G, p. 105).

Gering beroep op zorg en ondersteuning
In die situaties waar cliënten met een zware zorgbehoefte slechts een gering beroep doen op zorg en ondersteuning vanuit de verzekeraar of de gemeente vanwege een grote inzet van mantelzorg en men wil deze zorg en ondersteuning op die wijze blijven ontvangen, dan zal een gesprek nodig zijn tussen de cliënt en zijn mantelzorger, het CIZ, de gemeente en de verzekeraar. Alleen zo kan dan beoordeeld worden of de thuis te leveren zorg en ondersteuning doelmatig en verantwoord kan worden geleverd. Als dat niet het geval is, dan moet de cliënt zich tot het CIZ wenden (EK 2013/14, 33 841, G, p. 105).

©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies


  1. zie onder meer artt. 2.3.5 zevende lid en 8.6a Wmo 2015 

  2. als bedoeld in artikel 3.3.2 vierde lid onderdeel b Wlz 

  3. interessant is de vraag hoe om te gaan met situaties waarin gemeenten geen eenvoudig schoonmaakwerk meer verlenen als maatwerkvoorziening en/of daarvoor geen algemene voorziening treffen. Dit los van de vraag of dat is toegestaan 

  4. los van overgangsbepalingen 

  5. in de vorm van bijvoorbeeld een maatwerkvoorziening 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

*