Beschermd wonen: de indicatie

In een eerder blog van de serie Beschermd wonen kwam de aanspraak beschermd wonen aan bod. Hoe gaat het stellen van de indicatie in z’n werk? In mijn praktijk blijkt daarover met regelmaat onduidelijkheid te bestaan. Een veel gehoorde stelling is de volgende. Als iemand zijn beschermende woonomgeving niet in een accommodatie of instelling heeft gerealiseerd, dan bestaat er geen indicatie voor beschermd wonen. Klopt deze stelling wel? Ik meen van niet.

De geïnteresseerde lezer wijs ik op de Studiemiddag Beschermd wonen op 22 maart in Arnhem. De laatste Studiemiddag is met veel enthousiasme door de deelnemers ontvangen.

Aanknopingspunten in de wet
De wet (tekst en toelichting) geeft niet heel duidelijk antwoord op de vraag of de hiervoor genoemde stelling juist is of dat zou kunnen zijn. Ik neem daarom aan dat ook de AWBZ-regels over de functie verblijf en jurisprudentie die onder de AWBZ tot stand is gekomen zouden kunnen helpen.

Definitie
Uit de definitie van beschermd wonen blijkt in ieder geval dat deze maatwerkvoorziening bestaat uit wonen inclusief toezicht en begeleiding (art. 1.1.1 lid 1 Wmo 2015). Dat blijkt ook uit de MvT. Bij beschermd wonen gaat het om vormen van ondersteuning waarbij sprake is of kan zijn van 24-uursverblijf en bijbehorende begeleiding (TK 2013/14, 33 841, nr. 3, p. 40).

Beschermende woonomgeving staat centraal
Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen met psychiatrische problemen¹ bij wie de op participatie gerichte ondersteuning vanuit een beschermende woonomgeving centraal staat, inclusief het bieden van de beschermde woonomgeving zelf. Een aanzienlijk deel van deze mensen heeft regelmatig contact met een behandelaar, maar de behandeling staat niet centraal en is niet onlosmakelijk verbonden aan het verblijf (TK 2013/14, 33 841, nr. 3, p. 42).

Maatwerkwerkvoorziening
Naast het wonen bestaat de maatwerkvoorziening dus ook uit begeleiding. Daarnaast kan de ‘component toezicht’ als ondersteuning aan de orde zijn² De wet geeft niet aan welke begeleiding of wat de omvang daarvan is. Art. 2.3.5 lid 4 Wmo 2015 bepaalt wel waar de maatwerkvoorziening beschermd wonen op is gericht (lees ook: moet zijn). Afhankelijk van het individuele geval zal het college op basis daarvan de indicatie moeten stellen en dat moeten motiveren bij de voorbereiding van het besluit. Opgemerkt wordt dat het schriftelijk verslag van de uitkomsten van het onderzoek, als bedoeld in art. 2.3.2 lid 8 Wmo 2015, de (belangrijkste) grondslag vormt voor de beslissing op de aanvraag.

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
In de AWBZ viel beschermd wonen onder de functie verblijf. Aangenomen wordt dat in de AWBZ-regels over verblijf en de jurisprudentie daarover, aanknopingspunten te gebruiken zijn bij de indicatie voor beschermd wonen op grond van de Wmo 2015. Althans, voor zover de wettekst en/of wetsgeschiedenis van de Wmo 2015 daar onduidelijkheid over laat bestaan.

Indicatie AWBZ-verblijf
In art. 9 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) staat dat er bij de functie verblijf drie leefklimaten worden onderscheiden. Dat zijn een:

1. beschermende woonomgeving; en/of
2. therapeutisch leefklimaat; en/of
3. permanent toezicht.

In de indicatiewijzer CIZ 7.1 (versie juli 2014) staat over deze leefklimaten e.e.a. geschreven.

Beschermende woonomgeving
Dit is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving waar samenhangende zorg wordt geboden aan verzekerden die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen. De bescherming richt zich primair op de verzekerde zelf, niet op zijn omgeving of de maatschappij. Dit mogelijke gevaar ontstaat omdat:

1. de verzekerde niet in staat is een adequaat oordeel te vormen in het dagelijkse bestaan. Deze verzekerde heeft vaak regieproblemen; en/of
2. de verzekerde vaardigheden of remmingen mist om zich staande te houden in een zelfstandige woonomgeving; en/of
3. de verzekerde op relevante momenten niet in staat is om hulp in te roepen. Het betreft het niet adequaat kunnen alarmeren, vanwege cognitieve, communicatieve en/of motorische beperkingen. Het gaat dan om: inzicht in risico’s, eigen wensen duidelijk kunnen maken, hanteren van alarmeringsapparatuur.

Wmo 2015. De cliënt moet zijn aangewezen op een beschermende woonomgeving. Aangenomen wordt dat de regering in de Wmo 2015 niet de bedoeling heeft gehad dat de maatwerkvoorziening beschermd wonen gericht is op het afwenden van gevaar voor de cliënt of anderen (zie art. 2.3.5 lid 4 Wmo 2015). Echter in de definitie van beschermd wonen is dat wel opgenomen en kan daarom niet buiten het beoordelingskader van de indicatie worden gelaten (zie art. 1.1.1 lid 1 Wmo 2015).

Therapeutisch leefklimaat
De verzekerde heeft vanwege zijn stoornissen/beperkingen behoefte aan specifieke Behandeling en een multidisciplinaire aanpak waaraan Verblijf onlosmakelijk verbonden is. Het behandelprogramma is ingebed in het hele zorgprogramma, behandelaars en zorgmedewerkers hanteren continu dezelfde therapeutische aanpak, zodat de noodzakelijke interventies optimaal (zo nodig direct en continu) gepleegd kunnen worden. Het Verblijf is ondersteunend aan de AWBZ-Behandeling en beide kunnen niet los van elkaar gezien worden. De behoefte van de verzekerde aan een therapeutisch leefklimaat kan al dan niet samengaan met een behoefte aan een beschermende woonomgeving en/of aan permanent toezicht.

Wmo 2015. Is het verblijf hoofdzakelijk gericht op behandeling en bestaat er een grote verwevenheid tussen behandeling en (woon)begeleiding, dan is een aanspraak op behandeling en verblijf op basis van de zorgverzekering aangewezen. Hiervan is bijvoorbeeld sprake indien de aanwezigheid van een psychiater of arts in de directe nabijheid van de cliënt noodzakelijk is (TK 2013/14, 33 841, nr. 3, p. 42). Het behoeft geen toelichting dat gebruikmaking van de gespecialiseerde GGZ niet zo eenvoudig onder de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt kan worden geschaard. Het ligt meer voor de hand dat er sprake is van zorgvuldige toeleiding naar die zorg.

Wmo 2015. Aangenomen wordt dat onder een therapeutisch leefklimaat een beschermende woonomgeving kan worden verstaan met begeleiding die is gericht op het toeleiden naar zorg maar nadrukkelijk ook naast ambulante zorg op grond van de Zorgverzekeringswet kan bestaan (zie ook TK 2013/14, 33 841, nr. 3, p. 42). Dat brengt mee dat het college kwaliteitseisen moet stellen aan degene(n) die de begeleiding ‘richting zorg’ biedt én daarbij te bereiken resultaten moet formuleren.

Wmo 2015. Daarnaast zullen gemeenten en verzekeraars afspraken moeten maken over de hulpverlening aan deze doelgroep, met als resultaat dat de overgang bij een eventuele crisisopname in een psychiatrische kliniek of juist de uitstroom uit een kliniek naar de beschermde woonvorm vloeiend verloopt (TK 2013/14, 33 841, nr. 3, p. 43).

Permanent toezicht
De verzekerde is gezien zijn aandoeningen, stoornissen en/of beperkingen (op fysiek, cognitief en/of psychisch vlak) aangewezen op een omgeving die toezicht biedt op regelmatige en onregelmatige momenten, zodat de zorgverlening goed kan inspelen op de (frequent voorkomende) zorgvraag. Dit toezicht moet worden geboden op basis van actieve observatie, en heeft als doel dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheidssituatie vroegtijdig te signaleren, waardoor tijdig ingegrepen kan worden en escalatie van onveilige/ gevaarlijke/ (levens) bedreigende gezondheids- en/of gedragssituaties voor verzekerde kan worden voorkomen. Zorgverlening kan elk moment nodig zijn, de zorgverlener houdt daarom permanent toezicht op de verzekerde. Naast te plannen zorg heeft de verzekerde ook regelmatig ongeplande zorg nodig. De verzekerde is niet in staat te beoordelen of hij zorg nodig heeft, hulp in te roepen en hulp af te wachten. Permanent toezicht omvat altijd bovengebruikelijk toezicht en kan verschillende doelen hebben en verschillen in intensiteit. Afhankelijk daarvan kan de toezichtfunctie op verschillende manieren vorm krijgen. Het toezicht kan gericht zijn op:

1. het bieden van fysieke zorg, zodat tijdig in kan worden gegrepen bij bijvoorbeeld valgevaar of complicaties bij een ziekte; en/of
2. het verlenen van zorg op ongeregelde en/of frequente tijden, omdat de verzekerde zelf niet (meer) in staat is om hulp in te roepen; en/of
3. het ingrijpen bij gedragsproblemen:
   1. therapeutisch: gericht op verbetering van de gedragsstoornis of aanleren van ander gedrag;
   2. preventief: voorkomen van escalatie en gevaar.

Jurisprudentie AWBZ
In CRVB:2010:BL7269 oordeelt de Raad dat belanghebbende is aangewezen op permanent toezicht en een beschermde woonomgeving. Het CIZ indiceert ten onrechte – gelet op het bepaalde in art. 9 lid 1 Bza, niet de functie verblijf langdurig. Voor zover CIZ heeft bedoeld dat pas verblijf langdurig is aangewezen, indien de zorg noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermde woonomgeving én een therapeutisch leefklimaat én permanent toezicht, overweegt de Raad volledigheidshalve het volgende. Uit het bepaalde in art. 9 lid 1 Bza volgt dat al aanleiding bestaat om verblijf langdurig te indiceren indien aan één van de daar genoemde criteria is voldaan. Zie ook CRVB:2008:BE8706.

Wmo 2015. Aangenomen kan worden dat een beschermende woonomgeving met permanent toezicht niet makkelijk in een thuissetting geboden zal kunnen worden in de zin van de kwaliteitsaspecten als bedoeld in art. 3.1 lid 2 onder a Wmo 2015. Dat klemt temeer als er slechts een persoon aanwezig is die dat permanente toezicht kan bieden. Deze situatie zal zich voordoen in geval de cliënt, die een indicatie heeft voor beschermd wonen, deze in de vorm van een pgb wenst te ontvangen. Immers een ’thuissituatie’ kan niet als accommodatie of instelling worden aangemerkt.

Verzoek om pgb en eigen kracht
Tot slot nog twee opmerkingen. Het college indiceert in principe een maatwerkvoorziening in natura. Staat vast dat de cliënt is aangewezen op een maatwerkvoorziening, dan kan hij verzoeken deze in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) geleverd te krijgen. Het pgb is slechts een leveringsvorm en kan niet leiden tot de conclusie dat bij het recht op een pgb wordt teruggekomen op het aangewezen zijn op beschermd wonen (in natura). De hoogte van het pgb wordt vanzelfsprekend wel afgestemd op de individuele situatie. Verder speelt het ‘eigen kracht’ principe een belangrijke rol in de Wmo 2015. Ongeacht de drie genoemde leefklimaten, kan het voorkomen dat de cliënt de beschermende woonomgeving zelf (al dan niet met hulp van anderen) heeft gerealiseerd voor hij zich bij de gemeente heeft gemeld. Het is niet denkbeeldig dat de maatwerkvoorziening beschermd wonen dan wordt afgewezen en dat het college zonodig kan volstaan met het verlenen van een indicatie voor begeleiding.

©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies

1. Let op. Een psychiatrische grondslag is geen vereiste om aanspraak te kunnen maken op beschermd wonen ↩

2. deze zin is toegevoegd aan dit blog op 29 februari. Zie verder onder permanent toezicht van dit blog ↩